Introduction

Je soussigné(e) (prénom, nom, date de naissance, lieu d'origine, domicile)

formule par la présente mes souhaits et attentes relatifs à mon décès afin de permettre à mes proches et survivants de prendre, dans mon esprit, les mesures nécessaires.

Dans la mesure où ni souhait ni attente ne seraient exprimés ici, les survivants décideront eux-mêmes de ce qu'ils pensent être juste et bon tout en tenant compte de mes inérêts légitimes.
 

1. Religion et Confession

J'appartiens à la religion ou confession suivante:

• (votre confession)
• aucune

Pour moi, les rites, us et coutumes religieux:

• sont important et devront être pris en compte et cultivés lors de mon décès, en particulier lors de la cérémonie funéraire et de l'inhumation
• ne sont pas importants

J'ai notamment les souhaits religieux (supplémentaires) suivants pour le déroulement de ma cérémonie funéraire:

(vos souhaits)
 

2. Directives anticipées, accompagnement en fin de vie, lieu de décès

J'ai établi des directives anticipées:

• non 
• oui, elles sont déposées en original au lieu suivant:
  (Lieu)

Pour moi, l'accompagnement en fin de vie:  

• est important et doit, dans la mesure du possible, être assumé:
  a) par mes proches et mes amis, 
  b) par des assistant(e)s bénévoles pour décharger mes proches et mes amis
  c) (également) par des membres de ma comunauté religieuse ou confessionnelle accomplissant des tâches d'aumônerie
  d) conformément à mes idées particulières (supplémentaires): _____
   
• n'est pas important

Pour mourir, je favoriserais:

• un lieu approprié aux circonstances, c'est-à-dire que je n'ai pas d'idée concrète
• mon environnement familier dans la mesure où mes proches et mes amis le jugent acceptable
• s'il n'est plus possible ou raisonnable de me garder dans mon environnement familier, je souhait un transfert
  a) dans un foyer pour personnes âgées ou, si cela est nécessaire du point de vue médical, dans un établissement médico-social ou un hôpital
  b) dans un hospice
• J'ai en plus les idées particulières suivantes au sujet de mon lieu de décès: _____
   

3. Personnes de contacts et adresses en cas de décès

Les personnes suivantes doivent immédiatement être informées (par téléphone) de mon décès, dans l'ordre décroissant:

1. (prénom, nom, domicile, numéro de téléphone et couriel)
2. (prénom, nom, domicile, numéro de téléphone et couriel)
3. (prénom, nom, domicile, numéro de téléphone et couriel)

Dans le cas de mon décès, la personne indiquée à l'alinéa n° _____ ci dessus réglera vraisemblablement les formalités usuelles.

J'ai établi une liste d'adresses de toutes les personnes qui devront être avisées de mon décès:

• non
• oui, j'ai conservé la liste d'adresses au lieu suivant: _____
   

4. Documents importants et indications en cas de décès

Mes documents importants (pièces d'identité, documents d'assurance, bancaires, fiscaux, du véhicule, relatifs aux biens fonciers, etc.) se trouvent aux lieux suivants: __________

Les personnes suivants disposent de clés de réserve (pour l'appartement, la maison, le garage, la voiture, etc., indications exactes avec prénom, nom, domicile, numéro de téléphone, courriel): _____

Jusqu'à présent, j'ai donné des procurations valables aux personnes suivantes (pour l'accès à mes comptes en banque, les relations avec les autorités fiscales, etc., indications exactes avec prénom, nom, domicile, numéro de téléphone, courriel): ________

Les mots de passe pour accéder à mes comptes, profils et services en ligne (tels que les comptes de messagerie, réseaux sociaux, d'hébergeru web, etc.) sont déposés au lieu suivant: _____

J'ai pris des mesures pour ma succession. Les documents suivants ont été établis: 

• contrat de mariage, datant du _____ document original déposé au lieu suivant: _______
• pacte successoral, datant du _____ document original déposé au lieu suivant: _______
• testament, datant du _____ document original déposé au lieu suivant: ______
   

5. Avis de décès, cérémonie funéraire, unhumation et remerciements

Je souhaite qu'un avis de décès:

• ne soit ni expédié ni publié
• soit envoyé uniquement à mes proches, ma parenté, mes amis et connaissances
• soit (de plus) publié (dans les journaux)
• contienne le texte et éventuellement la photo suivants: ______

Je souhaite qu'une cérémonie funéraire ait lieu:

• non
• oui, si possible de la manière suivante:
  a) à mon dernier lieu de résidence
  b) au lieu suivant: ______
  c) animée par la personne suivante: ______ (prénom, nom, domicile, numéro de téléphone, courriel)
  d) conformément à l'accord convenu avec la personne suivante: ____ (prénom, nom, domicile, numéro de téléphone, courriel)
  e) conformément à mes idées particulières (supplémentaires) suivantes: 
  ________
   

6. Souhaits d'inhumation

Je souhaite que mon inhumation ait lieu:

• par enterrement:
  a) dans une tombe en rangée
  b) dans une tombe familiale
  c) dans une tombe commune
  d) dans un cercueil de fabrication suivante: 
  d1) simple
  d2) haut de gamme, etc. 
  e) conformément à mes idées particulières (supplementaires) suivantes:
  _________
• par incinération et déposition:
  a) dans un urne funéraire inhumée
  b) dans un mur d'urnes (colombarium)
  c) dans une tombe familiale
  d) dans une tombe commune
  e) au lieu suivant (dans la mesure où cela est autorisé): _____
  f) dans un urne de fabrication suivante: ______
• en tenant compte des idées supplémentaires suivantes: _____

Je souhaite que des remerciements:

• ne soient ni expédiés ni publiés
• soient envoyés uniquement à mes proches, ma parenté, mes amis et connaissances
• soient (de plus) publiés (dans les journaux): _____

Signature

7. Dernière demeure et autres souhaits, idées et remarques

Je souhaite que ma dernière demeure soit aménagée, décorée et entretenue de la manière suivante:

• comme il semble bon à mes proches
• conformément à mes idées particulières, c'est-à-dire de la manière suivante (concernant la pierre tombale, l'ornement mortuaire, les plantations, etc.): ______

Concernant mon décès, j'ai en outre les souhaits, idées et remarques suivantes: ______

Lieu, date

Signature